稀な疾患を調べる新生児採血は有害性の方が高いかもしれない

Association between use of systematic reviews and national policy recommendations on screening newborn babies for rare diseases: systematic review and meta-analysis.

Taylor-Phillips S,et al. BMJ. 2018.

【目的】

新生児血液スポット検査を使用してまれな疾患をスクリーニングするかどうかの推奨事項が国際的に違いがあることを、システマティックレビューの使用で、部分的に説明できるかどうかを理解すること。

【デザイン】

システマティックレビューとメタアナリシス。

【データソース】

26の全国スクリーニング機関のウェブサイト検索。

【研究選択のための基準】

新生児血液スポット検査を使用して何らかの状態をスクリーニングするかどうか触れた、ジャーナル記事、論文、法的文書、プレゼンテーション、会議の要約、または全国勧告に関するレポートを対象とした。日付や言語に制限はつけなかった。

【除外したデータ】

2人のレビューアが独立して、システマティックレビューが含まれているか、試験データが正確か、早期発見の利点はあるか、および過剰診断の潜在的な害に関するデータを含んでいるかどうかを元に、スクリーニングを推奨しているのか推奨していないのか評価した。

【分析】

システマティックレビューの結果としてスクリーニングを推奨する結論に至った確率について、複数の研究にまたがるメタ分析によって推定された。

【結果】

14か国の104の研究を評価した93のレポートが含まれ、合計276の提唱(分析単位)が含まれていた。スクリーニングは159(58％)で推奨され、98(36％)では推奨されず、19(7％)ではどちらとも言えないとされた。システマティックレビューが含まれた提唱は60(22％)だけだった。システマティックレビューが含まれた研究では、スクリーニングが推奨される確率の低下した(23/60(38％)vs136/216(63％)、オッズ比0.17、95％信頼区間0.07〜0.43)。スクリーニングを推奨する研究では、試験の正確さ、早​​期発見の利点、および過剰診断に関しては、それぞれ115(42％)、83(30％)、211(76％)で考慮していなかった。

【結論】

システマティックレビューの手法を使用すると、スクリーニングが推奨される可能性が低くなる。新生児血液スポット検査を使用してまれな疾患のスクリーニングを実施する国家政策の大部分では、スクリーニングの主な利点と有害性に関する証拠を評価できていない。

親に健康指導を実施しても子供の肥満は防げない

Effect of a Behavioral Intervention for Underserved Preschool-Age Children on Change in Body Mass Index: A Randomized Clinical Trial.

Randomized controlled trial

Barkin SL,et al. JAMA. 2018.

【要点】

肥満の有病率が高く、慢性疾患のリスクも高い、十分な医療サービスを受けていない集団の子どもにとって小児期の肥満の予防は重要である。

【目的】

肥満のリスクがある就学前の子どもの36か月にわたる成長曲線(BMI、キログラム単位の体重をメートル単位の身長で割った体重として計算されるBMI)に対する多要素行動介入の効果を調べること。

【デザイン】

無作為化臨床試験では、テネシー州ナッシュビルの医療サービス不足のコミュニティから610の親子ペアを、健康行動または学齢成熟管理を目的とした36か月の介入に割り当てた。適格とされた子供は3〜5歳で、肥満のリスクがあるが、まだ肥満ではない者とした。登録は2012年8月から2014年5月に行われた。2015年10月から2017年6月まで36か月のフォローアップが行われた。

【介入】

介入(n = 304ペア)は、36か月の家族ベースのコミュニティ中心のプログラムで、週に12回のスキル構築セッションと、それに引き続く9か月間の月一での電話コーチングと、行動へのきっかけを提供する24か月の持続支援フェーズを含んでいた。対照群(n = 306組)は、ナッシュビル公共図書館が実施した36か月間に渡る6つの学齢成熟セッションを受けた。

【主要評価項目】

主要評価項目は36か月にわたる子供のBMIの推移とした。事前に指定した7つの副次的結果には、親から報告された子供の食事摂取量とコミュニティセンターの使用が含まれていた。複数比較のために、Benjamini-Hochberg法で修正を実施した。

【結果】

参加者は主にラテン系だった(91.4％)。ベースライン時は平均(SD)の子供の年齢は4.3(0.9)歳だった。51.9％は女性だった。世帯収入は、家族の56.7％で$ 25 000未満だった。追跡率は90.2％だった。36か月の時点で、子の平均(SD)BMIは、介入群で17.8(2.2)、対照群で17.8(2.1)だった。主要評価項目としての、36か月間のBMI推移に有意な差はなかった(P = .39)。介入群の子供は、対照群の子供(1323 kcal / d)と比較して平均カロリー摂取量が低かった(1227 kcal / d)（調整後の差-99.4 kcal [95％信頼区間-160.7〜-38.0];修正P =.003)。介入群の親は、対照群の親よりも子どもと一緒にコミュニティセンターを使用した(介入群56.8％、対照群44.4％)(リスク比1.29 [95％信頼区間1.08〜1.53]、修正P = .006)。

【まとめ】

36か月の多要素行動介入は、テネシー州ナッシュビルの未就学の就学前児童のBMI推移を、コントロール群と比較して改善しなかった。他のタイプの行動介入や他の都市で実施で有効性が認められるかどうかについては、さらなる研究が必要だ。

子供が小さい時に母親を指導することで子供の肥満は防げるかも

Effect of a Responsive Parenting Educational Intervention on Childhood Weight Outcomes at 3 Years of Age: The INSIGHT Randomized Clinical Trial.

Randomized controlled trial

Paul IM,et al. JAMA. 2018.

【要点】

(愚図る小児をなだめるためや何かの報酬として、空腹でない小児に食べ物を与える行動は小児肥満につながりうるが、親の行動を変えるための子育て反応指導の介入は小児肥満の予防に有効か。)

幼児期の急速な成長と体重増加は、後の肥満のリスクを高めるが、成長の軌道を改善する介入が不足している。

【目的】

発達的に適切、迅速かつ条件に応じた反応をすることで、3歳時の子どもの体重の成果につながる、反応の良い子育て介入の効果を調べること。

【デザイン】

279組の初産の母子ペアを対象とした単一施設の無作為化臨床試験で、小児肥満を予防するために設計された子育て反応介入群(140組)と、自宅の安全を守るための介入群(コントロール139組)で比較を実施した。2012年1月から2014年3月までに登録と最初の家庭訪問を終え、3歳までフォローアップを行った(2017年4月までに完了)。

【介入】

研究看護師が、幼児期および研究センターに年一回訪問する際に、4回の家庭訪問を実施した。子育て反応カリキュラムは、摂食、睡眠、対面型の遊び、および感情の調節に焦点を合わせた。コントロール群は安全性に焦点を合わせた。

【主要評価項目】

主要評価項目は、3歳時のボディマス指数(BMI)zスコアとした(zスコア0は母平均を表し、1と-1はそれぞれ平均の上下1 SDを表す)。3歳時のBMIパーセンタイルは、前もって主要評価項目として指定されていた。副次評価項目には、3歳時での過体重(BMIが85パーセンタイル以上、95パーセンタイル未満)と肥満(BMIが95パーセンタイル以上)の有病率が含まれた。

【結果】

ランダム化された291人の母子ペアのうち、279人が最初の家庭訪問を受け、一次分析にかけられた。232人の母子ペア(83.2％)が3年間の試験を完了した。母親の平均年齢は28.7歳で、86％が白人で、86％が個人保険に加入していた。3歳時、子育て反応グループの子供の平均BMI zスコアは低かった(子育て反応グループでは-0.13 vs コントロール群では0.15、絶対差-0.28 [95％信頼区間-0.53〜-0.01]P = .04)。平均BMIパーセンタイルに有意差はなかった(子育て反応グループで47番目vs コントロール群で54番目、平均BMIパーセンタイルで6.9パーセンタイルポイントの減少[95％信頼区間-14.5〜0.6]P = .07)。子育て反応グループの116人の子供のうち、13人(11.2％)が過体重だったのに対し、コントロール群の116人の子供では23人(19.8％)だった(絶対差-8.6％[95％信頼区間-17.9％〜0.0％];オッズ比率[OR]0.51 [95％信頼区間0.25〜1.06];P = .07)。子育て反応グループの3人の子供(2.6％)は肥満であったのに対し、コントロール群では9人(7.8％)だった(絶対差-5.2％[95％信頼区間-10.8％〜0.0％];オッズ比率0.32 [95％信頼区間0.08〜1.20];P = .09)。

【結論】

初産の母子ペアで、コントロール介入と比較して、初期の乳児期に開始された子育て反応介入は、3歳でBMI zスコアのわずかな減少をもたらしたが、BMIパーセンタイルの有意差はなかった。介入の長期的な効果を判断し、他状況での有効性を評価するには、さらなる研究が必要である。

血培、抗生剤投与、輸液を1時間以内に終了すると、敗血症による院内死亡率が下がる

Association Between the New York Sepsis Care Mandate and In-Hospital Mortality for Pediatric Sepsis.

Evans IVR,et al. JAMA. 2018.

【要点】

敗血症の小児患者が死亡したことをきっかけに、ニューヨーク州では2013年に州全体の敗血症治療対策が命じられた。命令には、最初の1時間で血液培養、広域抗生物質、および20 mL / kgの静脈内輸液ボーラスを実施することが含まれていた。しかしながら、これらのセットを1時間以内に完了すると結果が改善されるかどうかは不明であった。

【目的】

最初の1時間で小児敗血症検査セットを完了させることと、セット内の個々の要素との間で、院内死亡の観点でリスク調整済み関連性があるか判断すること。

【デザイン】

ニューヨーク州全域の救急部門、入院患者ユニット、集中治療室で、2014年4月1日から2016年12月31日まで実施された州全体のコホート研究。ニューヨーク州保健局に報告された敗血症プロトコルを開始された18歳以下の敗血症および敗血症性ショックの患者1179人が含まれていた。

【要因】

1時間以内に最初の1時間に実施する敗血症セットを完了した場合と、1時間以内に敗血症セットが完了しなかった場合を比較した。

【Main Outcome】

リスク調整後の院内死亡率。

【結果】

54の病院で報告された敗血症患者1179人(平均[SD]年齢7.2 [6.2]歳、男性54.2％、病前は健康な人44.5％、ショックと診断された人68.8％)の内、139人(11.8％)が死亡した。1時間以内に敗血症セットが終了したのは、294人の患者(24.9％)だった。1時間以内に終了した割合は、抗生物質は798人の患者(67.7％)に投与され、血液培養は740人の患者(62.8％)で得られ、輸液ボーラスは548人の患者(46.5％)で完了した。セットに含まれるもの全てが1時間以内に完了すると、リスク調整後の院内死亡率が低くなった(オッズ比[OR]0.59 [95％信頼区間0.38〜0.93]、P = .02、予測リスク差[RD]4.0％[95％信頼区間0.9％〜7.0％])。しかし、セットに含まれる個々の要素のどれか一つを1時間以内に完了させることは、リスク調整死亡率の低下と有意に関連していない(血液培養：OR0.73 [95％信頼区間0.51〜1.06]、P = .10;RD2.6％[95％信頼区間-0.5％〜5.7％]、抗生物質：OR0.78 [95％信頼区間0.55〜1.12]、P = .18;RD2.1％[95％信頼区間-1.1％〜5.2％]、輸液ボーラス：OR0.88 [95％信頼区間0.56〜1.37]、P = .56;RD1.1％[95％信頼区間-2.6％〜4.8％])。

【まとめ】

敗血症治療の対策を実施したニューヨーク州では、1時間以内に敗血症セットを完了しなかった場合と比較して、1時間以内に敗血症セットを完了した場合、小児敗血症および敗血症性ショックによる、リスク調整後の院内死亡率が低くなった。

結核治療でイソニアジドもリファンピンも治療成績に大差ないがリファンピンの方がアドヒアランスは良い

Safety and Side Effects of Rifampin versus Isoniazid in Children.

Randomized controlled trial

Diallo T,et al. N Engl J Med. 2018.

【背景】

Mycobacterium tuberculosisによる潜在感染の治療は、重篤な結核疾患に対する脆弱性があるため、子供にとって重要です。現在の標準治療であるイソニアジドの9か月投与は、内服アドヒアランスの悪さや副作用の関係で、薬の有効性が妨げられている。成人では、イソニアジドの9か月投与よりも、リファンピンの4か月投与治療の方が安全であり、完了率が高いことが示されている。

【方法】

この多施設非盲検試験では、潜伏性結核菌感染症の844人の子供（18歳未満）をランダムに、4か月のリファンピン投与または9か月のイソニアジド投与に割り付けた。主要評価項目はグレード1から5の有害事象であり、試験薬の永久中止に至った。副次評価項目は、治療アドヒアランス、副作用情報、および有効性とした。試験グループの割り当てを知らないメンバーで構成される独立した審査委員会は、すべての有害事象と活動性結核への進行した症例を裁定した。

【結果】

ランダム化を受けた子供のうち、829人が修正ITT分析に含めるのに適格だった。イソニアジド群の407人中311人(76.4％)がper-protocol治療を完遂したのに対して、リファンピン群では422人中360人(85.3％)が治療を完了した(治療完了率の調整された差13.4%;95％信頼区間7.5〜19.3)。有害事象の発生率に有意なグループ間差はなく、試験薬に関連すると考えられるグレード1または2の有害事象の子供は、合わせても5％未満だった。イソニアジド耐性であった1症例を含めて、活動性結核はイソニアジド群ではフォローアップで542人年中2人である一方で、562人のリファンピン群ではゼロだった(率の差:100人年あたり-0.37症例、95％信頼区間-0.88〜0.14)。

【結論】

18歳未満の子供では、4か月のリファンピンでの治療は、安全性と有効性がイソニアジドでの9か月の治療と同程度だったが、アドヒアランスのレートは優れていた。

ビタミンDを補充しても子供の成長に良い影響はない

Vitamin D Supplementation in Pregnancy and Lactation and Infant Growth.

Randomized controlled trial

Roth DE,et al. N Engl J Med. 2018.

【背景】

ビタミンD欠乏症が一般的な地域において、妊娠中および授乳中の母親のビタミンD補給が、胎児および乳児の成長を改善するかどうかは不明である。

【方法】

バングラデシュで無作為化、二重盲検、プラセボ対照試験を実施し、出生前(出生前の妊娠17〜24週)毎週ビタミンDサプリメントを投与した効果と、産後ビタミンDサプリメントを投与した効果を、世界保健機関（WHO）の子どもの成長基準に従って、1歳時の年齢に対する身長のzスコアで評価した。1つのグループは、出生前及び出生後のビタミンDを摂取しなかった(プラセボグループ)。3つのグループは出生前の補充のみを受け、4200 IU(出生前4200グループ)、16,800 IU(出生前16,800グループ)、28,000 IU(出生前28,000グループ)の用量で摂取した。5つ目のグループは、出生前サプリメントと同様に28,000 IUの量の産後サプリメントを26週間受けた(出生前および分娩後28,000グループ)。

【結果】

1歳時点で評価された1164人の乳児(1300人の妊娠の89.5％)の間で、平均(±SD)身長のZスコアにグループ間で有意差はなかった。スコアは次のとおりでした：プラセボ=-0.93±1.05、出生前4200=1.11±1.12、出生前16,800=-0.97±0.97、出生前28,000=-1.06±1.07、出生前および分娩後28,000=-0.94±1.00(グローバルテストのグループ間での差異P = 0.23)。その他の人体測定結果、出生結果、および罹患率は、グループ間で有意差はなかった。ビタミンD補給は、母体および乳児の血清25-ヒドロキシビタミンDおよびカルシウム濃度、母体の尿中カルシウム排泄、および母体の副甲状腺ホルモン濃度に予想通りの影響を及ぼした。最高用量を服用している女性の間で高カルシウム尿症の可能性が高いことを除いて、グループ間で有害事象の頻度に有意差はありませんでした。

【結論】

出生前のビタミンD欠乏が多く、胎児および乳児の発育制限がある集団では、妊娠中期から出産までまたは産後6ヶ月までの母親のビタミンD補給は、胎児または乳児の発育を改善しなかった。

都市の規模が小さくなると重度肥満の人が増える

Differences in Obesity Prevalence by Demographics and Urbanization in US Children and Adolescents, 2013-2016.

Ogden CL,et al. JAMA. 2018.

【要点】

人口統計および都市化による小児肥満の違いが報告されている。

【目的】

人口統計および都市化による、米国の若者の肥満および重度の肥満に関するデータを提示することと、都市化による傾向を調査すること。

【デザイン】

2001年から2016年の国民健康栄養調査では、2〜19歳の若者の体重と身長を測定した。この調査は、連続的、横断的、民間による全国代表調査、非施設入所者を対象としていた。

【評価】

性別、年齢、人種、ヒスパニック系出身、世帯主の教育、都市化(大都市統計地域(人口100万人以上)

【Main Outcome】

2013-2016年のサブグループ別の肥満(BMIで米疾病対策予防センター[CDC]成長チャートの95パーセンタイル以上のケース)、および重度肥満(95パーセンタイルのBMIの120％以上のケース)。また、2001-2004から2013-2016にかけての期間での都市化の傾向。

【結果】

体重、身長、都市化に関する完全なデータは、6863人の子供・青少年の分が揃った(平均年齢11歳、女性49％)。2013-2016年にかけての2歳から19歳の若者において、肥満は17.8％(95％CI、16.1％-19.6％)、重度の肥満は5.8％(95％CI、4.8％-6.9％)の有病率だった。肥満の罹患率に関しては、大規模都市(17.1％[95％CI、14.9％-19.5％])、中または小規模都市(17.2％[95％CI、14.5％-20.2％])および非都市(21.7% [95% CI,16.1%-28.1%])の間では互いに有意な差はなかった（ペアワイズ比較の範囲P = .09-.96)。重度の肥満に関しては、非都市(9.4％[95％CI、5.7％-14.4％])の方が、大規模都市(5.1％[95％CI、4.1％-6.2％];P = .02）と比較して有意に割合が高かった。調整後の分析では、肥満と重度の肥満は、年齢が高く、世帯主の教育が低いほど顕著に増加し、重度の肥満は都市化のレベルが低いほど増加した。非ヒスパニック系白人青年と比較して、肥満および重度の肥満有病率は非ヒスパニック系黒人およびヒスパニック系青年の間で有意に高かった。肥満ではない重度の肥満に関しては、非ヒスパニック系白人の若者よりも非ヒスパニック系アジアの若者で有意に低かった。2001-2004年から2013-2016年までの都市化の程度と、肥満または重度肥満の有病率の間に、有意な線形または二次関数的関係性はなかった(P範囲= .07-.83)。

【結論】

2013-2016年では、年齢、人種、ヒスパニック系の起源、家庭教育の違いによって、肥満および重度の肥満の罹患率に差が出た。また、重度肥満の罹患は都市化と反比例の関係にあった。人口統計は、都市化の程度とは関係なかった。